소속병원 신청서식
(*아래의 내용을 반드시 온라인에서 작성하신 후,
출력하여 소속병원 재활의학과 전문의의 날인을 받으신 후, 기타 제출 서류와 함께 이메일로 제출하여 주십시요)

본인은 약속합니다.

* 소속병원이 없을 경우 병원명에 소속 없음을 체크해주시면 됩니다.
* 소속병원이 없을 경우 해당없는 내용은 비워두시고 "비밀번호"란부터 작성해 주시면 됩니다. 수료증 수령 주소는
'병원주소'에 입력해 주시면 됩니다.

소속병원	병원명	소속없음
	병원전화	예) 02-3295-2011
	병원팩스	예) 02-3295-2014
	병원주소	향후, 수료증을 수령하실 정확한 우편주소를 입력하십시오.
재활의학과 전문의 연락처	E-mail
	휴대폰 번호	예) 010-9876-5432 추후 공문 등을 발송할 예정이오니 정확하게 기재하여 주십시오.
물리치료 실장 연락처	E-mail
	휴대폰 번호	예) 010-8765-4321
신청자 수	1 2 3 4 5 명	1 순위 2 순위 3 순위 4 순위 5 순위 * 해당병원에서 만 1년 이상 근무한 치료사 대상
신청자 명단
소속병원의 추천인 (재활의학과 전문의)	중추신경계발달재활치료 과정에 위 사람을 추천합니다. (전문의 이름 : )
소속병원에 재직 중인 재활의학과 전문의	총 명 이름
비밀번호	※ 연수교육 신청서를 수정 하실 때 필요 합니다.

* 한 병원에서 최대 5명 신청 가능

(1 - 1)신청자 인적사항 1

성명
생년월일	예) 2009-03-12
치료사 면허번호
치료사 총 근무경력	년 개월
현 병원 근속 기간	년 개월
3회 이상 본 교육 지원 신청한 경우 신청 차수 기재	예) 35회, 36회, 37회 (현 근무지 근무경력 1년 이상 시점에서부터, 이번 차수를 제외하고 3회 이상 본 교육 신청한 경우)
휴대폰 번호	예) 010-1234-5678
E-mail
사진첨부	※ 사진첨부는 GIF, JPG, JPEG 파일만 업로드 가능합니다.
재직증명서	[가급적 파일명을 영문으로 작성하시어 띄어쓰기 하지 말고 올려주십시오.]

(2 - 1)신청자 인적사항 2

성명
생년월일	예) 2009-03-12
치료사 면허번호
치료사 총 근무경력	년 개월
현 병원 근속 기간	년 개월
3회 이상 본 교육 지원 신청한 경우 신청 차수 기재	예) 35회, 36회, 37회 (현 근무지 근무경력 1년 이상 시점에서부터, 이번 차수를 제외하고 3회 이상 본 교육 신청한 경우)
휴대폰 번호	예) 010-1234-5678
E-mail
사진첨부	※ 사진첨부는 GIF, JPG, JPEG 파일만 업로드 가능합니다.
재직증명서	[가급적 파일명을 영문으로 작성하시어 띄어쓰기 하지 말고 올려주십시오.]

(3 - 1)신청자 인적사항 3

성명
생년월일	예) 2009-03-12
치료사 면허번호
치료사 총 근무경력	년 개월
현 병원 근속 기간	년 개월
3회 이상 본 교육 지원 신청한 경우 신청 차수 기재	예) 35회, 36회, 37회 (현 근무지 근무경력 1년 이상 시점에서부터, 이번 차수를 제외하고 3회 이상 본 교육 신청한 경우)
휴대폰 번호	예) 010-1234-5678
E-mail
사진첨부	※ 사진첨부는 GIF, JPG, JPEG 파일만 업로드 가능합니다.
재직증명서	[가급적 파일명을 영문으로 작성하시어 띄어쓰기 하지 말고 올려주십시오.]

(4 - 1)신청자 인적사항 4

성명
생년월일	예) 2009-03-12
치료사 면허번호
치료사 총 근무경력	년 개월
현 병원 근속 기간	년 개월
3회 이상 본 교육 지원 신청한 경우 신청 차수 기재	예) 35회, 36회, 37회 (현 근무지 근무경력 1년 이상 시점에서부터, 이번 차수를 제외하고 3회 이상 본 교육 신청한 경우)
휴대폰 번호	예) 010-1234-5678
E-mail
사진첨부	※ 사진첨부는 GIF, JPG, JPEG 파일만 업로드 가능합니다.
재직증명서	[가급적 파일명을 영문으로 작성하시어 띄어쓰기 하지 말고 올려주십시오.]

(5 - 1)신청자 인적사항 5

성명
생년월일	예) 2009-03-12
치료사 면허번호
치료사 총 근무경력	년 개월
현 병원 근속 기간	년 개월
3회 이상 본 교육 지원 신청한 경우 신청 차수 기재	예) 35회, 36회, 37회 (현 근무지 근무경력 1년 이상 시점에서부터, 이번 차수를 제외하고 3회 이상 본 교육 신청한 경우)
휴대폰 번호	예) 010-1234-5678
E-mail
사진첨부	※ 사진첨부는 GIF, JPG, JPEG 파일만 업로드 가능합니다.
재직증명서	[가급적 파일명을 영문으로 작성하시어 띄어쓰기 하지 말고 올려주십시오.]

* 개인정보의 수집 및 이용목적

중추신경계발달재활치료 연수교육(성인과정) 신청을 온라인으로 하고 있습니다. 이때 제공해주신 개인정보를 바탕으로 신청인의 접수가 가능합니다.

* 수집하는 개인정보의 항목

대한재활의학회는 온라인 연수교육 신청을 위해 개인정보를 요구하고 있습니다. 소속병원 정보, 성명, 생년월일, 치료사 면허번호, 휴대폰, E-mail, 비밀번호 정보를 필수입력사항으로 수집하고 있습니다.

동의합니다.