전문의 자격증 대리수령 위임장

* 위   임   인 :                            (인)

의사면허번호 :

전 화   번 호 :

* 대 리 인 :                      (위임자와 관계 :                )

생년월일 :

주    소 :

전화번호 :

본인은 전문의 자격증 수령을 대리인(               )에게 위임하며,

이에 따른 일체의 책임을 학회에 묻지 않겠습니다.

2020.    3.     .

* 2020년도에 fellow로 근무하시는 경우, 해당 병원명을 기재하여 주시면

감사하겠습니다. (                  ) 병원