응    시    원    서

2025년 근전도·전기진단의학 QC Certificate에 응시하고자 원서를 제출합니다.

수 험 번 호					의 사 면 허					의사면허 취득년도			사 진 3.5cm×4cm
성 명		(한글) (한문)								Family name (영문 성)
생년월일 (6자리)										given name (영문 명)
현주소
국 적					자 택 전 화					긴 급 연 락 처
					핸드폰					e-mail
학력	학 위			취득년월일		수여대학				전문의 자격 (ABEM 포함)		전문과목	자격번호	취득년월일
	학 사
	석 사
	박 사
경력사항	기 간								재 직 기 관				직 위
	~
	~
	~
	(가)			수련기간							수련병원 또는 기관		근전도검사 건수	근전도 지도전문의 성명/서명
	전임의			~
	독립검사			~
	기타			~
	(나)			학회							참석 여부		취득 연수평점
	2022			춘계 학술대회
	2022			추계 연수강좌
	2023			춘계 학술대회
	2023			추계 연수강좌
	2024			춘계 학술대회
	2024			추계 연수강좌
	2025			춘계 학술대회
	2025			추계 연수강좌
											총 취득 연수평점		점

(독립검사는 independent EMG practice를 의미함)

(근전도 지도전문의 성명/서명 란에는 수련과정에 대해 전기진단분야를 교육한 지도전문의 1인의 서명이 필요합니다. 서명을 할 수 있는 사람은 본 학회의 QC에 합격한 지도 전문의로 한정합니다.)

상기 본인은 근전도 Quality Control 시험 응시자로서 위의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재 사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 수험의 정지, 합격의 무효 또는 자격인정을 취소처분해도 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2025년        월         일

성  명 :                   (인)

대 한 근 전 도 전 기 진 단 의 학 회 장    귀하