<등록신청서>

□ 강의       /       □ 강의&실습

성명 (한글/영문)
소속
전공과목
구분 (해당되는 칸에 O 표시해 주시고, 해당되는 구분이 없는 경우 기타에 직접 작성해 주십시오)
전문의	군의관(공중보건의)		전공의		일반의
간호사	물리치료사		기타
의사면허번호 (의사일 경우만 기재)
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우편물 받으실 우편번호 (5자리)
근무처 전화
휴대폰번호
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