응    시    원    서

2018년 신경근골격초음파 Quality Control 시험에 응시하고자 원서를 제출합니다.

수험번호							의사면허					의사면허취득년도										사 진 3.5cm×4cm
성 명				(한글) (영문)
생년월일				년 월 일								성별					국적
현주소
연락처			핸드폰									직장
												e-mail
학력	학위			취득년월				수여대학						전문의 자격				전문과목				자격번호			취득년월일
	학사
	석사
	박사
경력사항	기 간											재 직 기 관										직 위
	~
	~
	~
(가)				초음파 수련기간									수련병원 또는 기관									검사건수		지도전문의 성명/서명
전임의				~
독립검사				~
기타				~
(나)		학술행사										참석 여부(불참시 공란)											취득 연수평점
2015		춘계			추계				워크숍		집담회	예)참석			예)참석				예)1,2,3회		예)1,2,3회		점
2016		춘계			추계				워크숍		집담회												점
2017		춘계			추계				워크숍		집담회												점
2018		춘계			추계				워크숍		집담회												점
총 취득 연수평점																							점

* 독립검사는 independent sonographic practice를 의미함. * 지도전문의 성명/서명 란에는 초음파분야를 수련 교육시킨 지도전문의 1인의 서명이 필요합니다. 서명을 할 수 있는 사람은 본 학회의 QC에 합격한 지도전문의로 한정합니다.

상기 본인은 신경근골격초음파 Quality Control 시험 응시자로서 위의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재 사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 수험의 정지, 합격의 무효 또는 자격인정을 취소처분해도 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2018년       월       일

성  명 :              (인)

대 한 신 경 근 골 격 초 음 파 학 회 장    귀하